病例报告CARE指南：详细解释的说明性文件

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讨论（包括结论）部分

描述：
11a. 本病例管理的优点和局限性
11b. 相关医学文献
11c. 结论的合理性（包括因果关系的评估）
11d. 本病例报告的主要“收获”

解释：
病例报告可能为新疾病或罕见疾病、不常见疾病表现、治疗干预或危害提供新的视角。简要讨论病例的关键特征以及所学到的东西。基本机制或原理（如病理生理、免疫、社会）和诊断挑战可能很重要，特别是如果它们有助于解释观察结果。将病例结果与临床试验和病例报告的结果进行比较[18,22]。用已发表的参考文献支持对额外研究的建议。重要的是要透明地讨论局限性，包括提到单个病例的结果可能不适用于一般患者。

结论部分通常简短，并侧重于从病例报告中获得的主要教训。

示例：

本病例管理的优点和局限性
• 肾功能衰竭中地高辛分布的改变——地高辛中毒的原因？

“我们在这里提供的数据受到了临床实践限制的制约，在附录中，我们概述了我们所做的药代动力学计算的主要缺点。然而，尽管在推导真实表观分布容积的准确估计值方面存在困难，但我们观察到的变化太大，不能仅仅归因于药代动力学的不准确性；事实上，对真实容积的任何高估都加强了这一论点。我们认为我们观察到的变化是真实的，并导致了这些患者出现地高辛中毒。需要更精确的前瞻性临床研究来进一步阐明肾功能衰竭中地高辛异常分布的原因。”

相关医学文献

• 使用HTK溶液供体心脏缺血13小时后成功进行心脏移植：一例报。

“巴纳德博士成功使用低温灌注系统保护供体心脏超过16小时，进行异位心脏移植[52]。然而，外科医生在进行原位心脏移植时更为保守。很少有系列研究使用缺血时间超过6小时的供体心脏。纽约哥伦比亚大学和澳大利亚阿尔弗雷德医院对心脏移植受者的长期随访表明，延长缺血时间（平均5小时）并未对即期或长期生存率或移植冠状动脉疾病的发生率产生不利影响[53,54]。加拿大西安大略大学和阿拉巴马大学伯明翰分校也表明，延长缺血时间（最长分别为457分钟和479分钟）对心脏移植的长期生存率没有影响[55,56]。”


结论的合理性（包括因果关系的评估）

• 他汀类药物相关重症肌无力：一例报告

“他汀类药物加重重症肌无力（MG）的实际发生率尚不清楚，且关于他汀类药物相关重症肌无力的报告寥寥无几。在已发表的六例病例报告中，只有五名患者被注意到有一定程度的恢复，仅有一名患者在停止他汀类药物治疗后完全恢复。 他汀类药物如何似乎会加重MG尚不清楚。可能的机制实际上反映了‘双重打击’现象，即抗体介导的突触后乙酰胆碱受体功能障碍导致的神经肌肉传递缺陷，与他汀类药物诱发的肌病相结合。我们的患者在MG发作前，使用辛伐他汀治疗时明显出现了他汀类药物性肌病，这与第二种（阿托伐他汀诱发的）肌病与MG发作合并的可能性一致。他停用阿托伐他汀治疗后症状得到改善，这是由于他汀类药物性肌病得到缓解。我们还考虑了其他可能导致病情恶化的原因，如败血症、类固醇诱发的MG加重、类固醇性肌病和胆碱能危象，但基于临床依据，我们认为这些原因发生的可能性较小。我们不能完全排除患者MG加重仅仅是其MG进展的可能性。然而，他的病情临床进程，以及他在就诊前出现的他汀类药物诱发的近端肢体疼痛和无力（无球部症状），至少表明他最初病情恶化的一部分可能与他汀类药物有关。同样，我们注意到他的病情改善可能反映了MG治疗的免疫抑制作用，而不是停用阿托伐他汀治疗的结果。然而，似乎很可能这两种因素都在他临床状态的改善中发挥了重要作用。开始他汀类药物治疗后，其他自身免疫性疾病如皮肌炎、风湿性多肌痛、血管炎和狼疮样综合征的发展，表明在易感个体中，他汀类药物可能诱发一种类似于青霉胺诱发的MG的免疫触发因素，尽管在时间上存在明显差异。然而，鉴于报告稀少且他汀类药物广泛使用，偶然关联的可能性仍不能排除。”

本病例报告的主要“收获”

• 无辅助支持长期存活的无脑畸形婴儿

“这名婴儿符合无脑畸形医疗专家组的诊断标准。因此，她是不需要任何生命维持治疗（如插管或喂食管）而存活时间最长的无脑畸形婴儿。了解这种罕见的可能性后，医生和家属应就如何照顾婴儿做出目标导向的决策。如果婴儿度过新生儿期，提供者应为每个家庭提供免疫接种和儿童保健服务。这一病例应影响与患有无脑畸形婴儿的孕妇互动的医生的实践。”

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第12项：患者视角部分

描述：
在适当情况下，患者应分享他们对所接受治疗的看法。

解释：
在可能且相关的情况下，为患者提供一个机会，让他们简要分享对诊疗过程的看法。他们可以描述寻求治疗的动机、与干预措施相关的变化，或护理对其生活质量的影响。真正新型疗法的报告可能严重依赖患者的视角。患者可以作为共同作者，但这可能需要额外的同意，因为这将失去匿名性。在适当情况下，代理人（如未成年患者的父母）可以提供视角。在某些情况下，界限模糊，作者（通常是临床医生）同时也是患者。

示例：
• 慢性鼻窦炎和肠易激综合征：一例报告

“我是一个非常活跃的人，喜欢打网球和园艺。在来到乔治·华盛顿大学（GW）整合医学中心之前，我的症状让我无法参与我喜欢的休闲活动。我的睡眠质量和整体生活质量都不好。来到GW整合医学中心后，我的所有症状都有所改善，我的生活质量也有了显著提高。我并没有严格遵循‘排除饮食’，而是根据我的测试结果，被指导遵循一种避免某些食物的饮食。当我偏离这种饮食太多时，我的鼻窦症状会复发，但现在我能够通过相应地调整饮食来控制症状。”

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第13项：知情同意部分

描述：
患者是否给予了知情同意？如被要求，请提供。

解释：
医学期刊通常要求知情同意。在可能的情况下，从患者处获得撰写和发表病例报告的书面同意。某些病例可能需要额外的同意（例如，当无法避免可能识别身份的信息时，当患者在美国年龄超过90岁时，当存在照片或图像时，或当患者患有罕见疾病时）。在特殊情况下或患者无法提供同意时，可以从近亲属处获得同意。对于年龄太小无法自行同意的儿童，应从监护人处获得同意。病例报告通常包含一份声明，表明已从患者处获得书面同意，如果无法获得同意，则表明已尽一切可能尝试获取同意。

示例（期刊知情同意指南）：
“患者同意发表任何关于可识别活患者的个人信息需要患者或其监护人的明确同意。这是英国《数据保护法》的要求。我们希望作者使用BMJ提供的知情同意书，该同意书有多种语言版本。在向BMJ病例报告提交之前，您必须从患者（或亲属/监护人）处获得书面知情同意。请尽可能匿名化患者的详细信息，例如具体年龄、种族、职业。对于活患者，这是法律要求，如果未获得患者或其监护人的明确同意，我们将不会将您的文件送审。如果患者已死亡，《数据保护法》不适用，但作者必须从亲属（最好是近亲）处获得许可。如果您没有从已故患者、监护人或家属处获得书面同意，您的医疗团队/医院负责人或法律团队必须负责证明已竭尽所能联系家属，并且论文已充分匿名化，不会对患者或其家属造成伤害。您需要上传一份签署的相关文件。”